Pendokumentasian dan Pelaporan Keperawatan di ICU

Ruang perawatan intensif adalah ruang perawatan yang sangat erat kaitannya dengan klien dalam kondisi kritis dan membutuhkan observasi secara ketat. (Winarti, 2015),  menjelaskan unit perawatan kritis atau unit perawatan intensif (ICU) merupakan unit rumah sakit dimana klien menerima perawatan medis intensif dan mendapat monitoring yang ketat.

Menurut Nursalam (2011), dokumnetasi keperawatan merupakan sarana komunikasi antara perawat dan tim dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan.  Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah dilaksanakan oleh seorang perawat  professional tidak dapat dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi keperawatan merupakan suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuatitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Ali, 2010)

Pencatatan dan pelaporan adalah kegiatan mengkomunikasikan secara tertulis pada staf keperawatan dan tim kesehatan lainnya tentang data klien secara teratur (kroon & grey, 1987)

Tujuan Dokumentasi

Tujuan dari dokumentasi itu sendiri yaitu; Sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan, Bahan pendidikan, Sumber data dalam membuat rencana keperawatan, Sumber data penelitian, Dokumen keperawatan, Sumber informasi statistic untuk merencanakan kebutuhan dimasa akan dating, Bukti tertulis administrasi rumah sakit.

Manfaat Dokumentasi

·         Aspek Legal : Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.

·         Kualitas pelayanan : Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.

·     Memfasilitasi komunikasi à perawat menyampaikan informasi kepada perawat/  petugas kesehatan lainnya tentang : pengkajian , intervensi keperawatan dan hasil intervensi

·         Keuangan :dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakan telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing. Digunakan sebagai sumber riset keprawatan.

·       Sebagai wadah mengaplikasikan pengetahuan keperawatan, skill dan pendapat menurut standar profesi.

·         Menurunkan kemungkinan kejadian miskomunikasi dan error.

Elemen penting untuk memberikan asuhan keperawatan terencana yang efektif adalah relevansinya sebagai pengidentifikasi dalam pengkajian pasien. Sesuai dengan American Nurses Association Standars Of Clinical Nursing Practice (ANA,1991), pengkajian pasien dibutuhkan pada area berikut: fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, Kognitif, kemapuanfungsional, perkembangan, ekonomi, dan gaya hidup. Pengkajian in, digabungkan dengan temuan-temuan medis serta pemeriksaan diagnostic, dicatat dalam data dasar pasien dan membentuk dasar yang kuat untuk mengembangkan untuk mengembangkan rencana keperawatan pasien.

1.       PENGKAJIAN

Pengkajian di ICU meliputi pengkajian sebelum pasien datang, segera setelah pasien datang, pengkajian lengkap dan pengkajian berkelanjutan.

·         Pengkajian sebelum pasien datang (pre Arrival)

Sebelum pasien akan dikirim, dilakukan pengkajian meliputi identitas pasien, diagnose, tanda vital, alat bantu invasive yang dipakai, modus ventilasi mekanik yang sedang dipakai bila pasien menggunakan ventilator.

Tujuan :

Ø  Untuk perisapan penerimaan pasien saat datang di ICU

Ø  agar saat pasien datang di ICU, semua peralatan yang dibutuhkan tersedia dan siap digunakan

Ø  persiapan dokter spesialis terkait yang harus dihubungi ( untuk ICU Generalis)

·         Pengkajian di ICU

§  Pengkajian Segera (Quick Assesment)

Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICU meliputi ABCD yaitu Airway, Breathing, Circulation, Drugs (obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi terhadap obat atau makanan tertentu), dan Equipment (adakah alat yang terpasang pada pasien).

§  Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

Pengkajian riwayat kesehatan lalu, riwayat social, riwayat psikososial dan spiritual serta pengkajian fisik dari setiap system tubuh (system neurologi, respirasi, kardiovaskuler, renal, gastrointestinal, endokrin, hematologi dan imunologi, serta integument).

§  Pengkajian berkelanjutan ( On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU.

2.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

Proses pemecahan masalah mencakup :identifikasi masalah gangguan kesehatan, menentukan penyebab masalah dan menentukan tanda dan gejala dari masalah dengan metode PES (Problem, Etiology, Sign/Symptom).

3.       PERENCANAAN

Perencanaan harus mencakup

a.       Perumusan Tujuan :berfokus pada pasien, jelas dan singkat, dapat diukur dan diobeservasi, realistis, ada target waktu.

b.       Rencana tindakan :tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan, mengarah pada tujuan yang akan dicapai, disusun berurutan dan ada rasionalnya.

c.       Kriteria Hasil : menggunakan kata kerja yang tepat, dapat dimodifikasi dan spesifik

4.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan yang dilakukan yakni, melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian, melaksanakan inetervensi keperawatan, mendokumentasikan asuhan keperawatan, memberikan laporan keperawatan verbal dan mempertahankan rencana asuhan.

5.       EVALUASI

Tahapan dan evaluasi, yakni mengidentifikasi kiteria hasil sesuai dengan keberhasilan, mengumpulkan data, evaluasi pencapaian tujuan dan modifikasi atau mempertahakan rencana keperawatan.

Daftar Pustaka:

Alimul, Aziz. 2002. Pengantar Pendidikan Keperawatan. Jakarta: sagungSeto

Herawansyah, Bambang. 2014. Keperawatan Intensif Dasar, Jakarta :In Media