Transformasi Digital Rekam Medis Manual Menuju Rekam Medis Elektronik
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. Seiring berkembangnya teknologi rekam medis manual akan berkembang menjadi rekam medis elektronik.
Rekam medis elektronik adalah sistem informasi kesehatan berbasis komputerisasi yang menyediakan dengan rinci catatan tentang data demografi pasien, riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil pemeriksaan laboratorium serta beberapa diantaranya juga dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan (Ludwick & Doucette, 2009). Rekam medis elektronik menawarkan kemampuan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menyimpan dan saling berbagi informasi kesehatan tanpa bergantung pada dokumen berbasis kertas (Ross, 2009).
Penggunaan rekam medis elektronik pada pelayanan rawat jalan direkomendasikan sebagai metode untuk mengurangi kesalahan, meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, serta mengurangi pembiayaan (Goodman, 2005). Dengan direkomendasikannya penggunaan rekam medis elektronik, banyak penyelenggara pelayanan kesehatan mengimplementasikan rekam medis elektronik sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan, meningkatkan kepuasan pasien, dan mengurangi medical errors (Schenarts & Schenarts, 2012).
Transformasi digital harus disikapi dengan bagaimana cara memilih teknologi yang tepat dalam penerapan rekam medik elektronik. Oleh karena itu teknologi yang dipakai harus memiliki output seperti di bawah ini yaitu :
· Rekam medik harus Aman
Hanya bisa diakses oleh dokter pemeriksa yang memiliki login dan password. Selain itu revisi rekam medik hanya bisa dilakukan melalui supervisor atau dokter yang memiliki password khusus dan sesuai dengan hak akses tertentu.
· Rekam medik harus Informatif
Data SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning) harus clear, correct, dan complete (3C) sesuai dengan kebutuhan masing-masing.
· Rekam Medik harus Efektif dan Efisien
Data rekam medik tidak boleh ada redundansi atau double record, kemudian harus single registration number system, oleh karena itu harus memakai barcode dalam sistem penomoran rekam medik.
· Rekam Medik harus Pelayanan Prima
Proses registrasi dan pelayanan kepada pasien lebih bermutu, cepat dan akurat sehingga pasien merasa puas ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 Bab II pasal 2 disebutkan bahwa :
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Ayat (1) menunjukkan bahwa rekam medis dapat dan boleh dibuat secara elektronik. Namun merujuk pada ayat (2), sampai saat ini masih belum ada peraturan lebih lanjut yang khusus membahas tentang penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi.
Peraturan yang dapat dirujuk saat ini yang mengatur transaksi elektronik secara umum adalah Undang-Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik yang kita kenal dengan UU ITE.
Pada UU ITE disebutkan ada istilah “tanda tangan elektronik”, “sertifikat elektronik”, dan “penyelenggara sertifikasi elektronik”. Tanda tangan elektronik melekat pada sertifikat elektronik yang dikeluarkan oleh penyelenggara sertifikasi elektronik.
· Tanda Tangan Elektronik adalah tanda tangan yang terdiri atas Informasi Elektronik yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan Informasi Elektronik lainnya yang digunakan sebagai alat verifikasi dan autentikasi”.
· Sertifikat Elektronik adalah sertifikat yang bersifat elektronik yang memuat Tanda Tangan Elektronik dan identitas yang menunjukkan status subjek hukum para pihak dalam Transaksi Elektronik yang dikeluarkan oleh Penyelenggara Sertifikasi Elektronik”.
· Penyelenggara Sertifikasi Elektronik adalah badan hukum yang berfungsi sebagai pihak yang layak dipercaya, yang memberikan dan mengaudit Sertifikat Elektronik”.
Aspek Hukum Rekam Medis Elektronik
1. UU ITE No. 19 Tahun 2016 Pasal 5 Informasi Elektronik dan atau dokumen elektronik hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah
2. PP Sistem Informasi Kesehatan No. 46 Tahun 2014 Pasal 17 Penyelenggaraan rekam medik, meliputi rekam medik elektronik dan rekam medis nonelektronik
3. PMK Rekam Medis No 269 Tahun 2008 Pasal 2 Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Dari berbagai sumber yang telah dikumpulkan seperti undang-undang praktek kedokteran, undang-undang ITE, Permenkes menyangkut rekam medik dan Permenkes menyangkut SIRS. Ada beberapa unsur atau persyaratan yang harus dipenuhi ketika akan melakukan peralihan dari rekam medik manual ke rekam medik elektronik, yaitu :
· Privacy atau confidentiality, dalam pencatatan rekam medik harus dijaga privacy dan confidentiality-nya, keamanan data harus terjaga dan tersimpan dalam satu tempat yang aman sesuai dengan standar;
· Integrity, yaitu harus terintegrasi. Bagaimana cara mengintegrasikan yaitu dengan cara dari semua pintu masuk pasien ke rumah sakit harus diakomodir dengan satu nomor rekam medik dengan sistem barcode sehingga dari pintu manapun pasien masuk akan menggunakan satu nomor dan dapat dilayani di semua instalasi;
· Authentication, di dalam undang-undang ITE otentifikasinya harus menggunakan PIN artinya setiap dokter yang memasukkan data rekam medik elektronik harus memiliki pin untuk akses ke sistem rekam medik;
· Availability, data yang telah dimasukan harus bisa di akses kapanpun sesuai kebutuhan;
· Access control, di sini harus jelas level mulai dari user, supervisor dan manajemen, baik yang melakukan entry, update maupun melakukan pencetakan terhadap dokumen rekam medik;
· Non-repudiation, dalam FORMIKI disebutkan bahwa Non-repudiation/tidak ada sanggahan adalah log perubahan data yang mencatat kapan waktu dilakukan perubahan, alamat komputer (dimana dilakukan perubahan), data apa yang diubah dan siapa yang melakukan perubahan. Sehingga LOG dari perubahan bisa terlihat dan terekam secara sistem.
KESIMPULAN
1. Pencatatan Rekam medik adalah wajib bagi dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan medis kepada pasien, sesuai dengan aturan dan undang-undang yang ada di Indonesia, sehingga tidak ada alasan bagi dokter untuk tidak membuat rekam medik pasien.
2. Rekam medik elektronik merupakan solusi bagi rumah sakit untuk mengatasi berbagai masalah yang sering terjadi di rumah sakit seperti tempat penyimpanan yang besar, hilangnya rekam medik, pengeluaran data yang dibutuhkan.
3. Untuk membangun sistem yang baik di rumah sakit diperlukan sistem yang terintegrasi baik dari segi software, hardware, dan jaringan.
Referensi:
https://www.bvk.co.id/artikel/berita/159-membangun-implementasi-rekam-medik-elektronik-rme-terintegrasi-di-rumah-sakit. [diakses pada tanggal 30 Agustus 2022 pukul 10.55]
W Handiwidjojo (2015). https://media.neliti.com/media/publications/79132-ID-rekam-medis-elektronik.pdf. [diakses pada tanggal 30 Agustus 2022 pukul 13.12]
https://www.dpcpormikipekalongan.org/2016/02/tentang-rekam-medis.html. [diakses pada tanggal 31 Agustus 2022 pukul 14.10]
U Kholili (2011). https://jurnal.htp.ac.id. [diakses pada tanggal 31 Agustus 2022 pukul 14.30]
Sumber Foto: Peraturan menteri kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008
