Penggunaan Rekam Medik Elektronik Dalam Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah catatan respon klien terhadap pelaksanaan kegiatan-kegiatan keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat dari tindakan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui sebuah  proses keperawatan.

Dokumentasi bertujuan untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi. Pada Pasal 52 ayat 1 Undang-undang nomor 44 tahun 2009 disebutkan bahwa  rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk system informasi manajemen rumah sakit. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis tenaga keperawatan juga mempunyai kewajiban untuk mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.

Perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik sesuai standar, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Saat ini dilapangan masih banyak ditemukan pelaksanaan asuhan keperawatan yang masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi  yang memadai. sehingga berpotensi besar untuk terjadinya kelalaian dalam praktek. Pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan di atas kertas dinilai menghabiskan waktu dan membuat jenuh, sehingga perlu dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan sebuah perangkat lunak yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan keperawatan.

Saat ini, salah satu penggunaan teknologi informasi (TI) di bidang kesehatan yang menjadi trend dalam pelayanan kesehatan secara global adalah penggunaan Rekam Medik Elektronik (RME). RME sudah banyak digunakan di berbagai rumah sakit di dunia sebagai pengganti atau pelengkap rekam medik kesehatan berbentuk kertas. RME juga mengintegrasikan berbagai dokumentasi informasi kesehatan di dalamnya, termasuk asuhan keperawatan.

 Rekam medis elektronik bermanfaat sebagai gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya. Penggunaan rekam medis elektronik memberikan akan manfaat kepada dokter dan petugas kesehatan lainnya, termasuk perawat, dalam mengakses informasi pasien yang pada akhirnya membantu dalam pengambilan keputusan klinis. Rekam medik elektronik adalah solusi untuk mengatasi berbagai masalah yang sering terjadi di rumah sakit seperti tempat penyimpanan yang besar, hilangnya rekam medis, pengeluaran data yang dibutuhkan, dan lain-lain.

Namun penggunaan RME juga memiliki kelebihan dan kekurangan. Berikut adalah kelebihan Rekam Medis Elektronik

1.  Tidak menghabiskan banyak tempat. RM konvensional membutuhkan sangat banyak kertas yang digunakan untuk mencatat setiap kondisi dan keluhan pasien saat kunjungan. Semakin sering pasien berkunjung, maka akan semakin tebal buku Rekam Medisnya demikian pula dengan penambahan pasien baru sehingga akan makin membutuhkan ruangan yang lebih luas. Namun jika menggunakan RME maka yang dibutuhkan hanya sebuah server yang mumpuni untuk penyimpanan data – data pasien

2.  Praktis. Dengan penggunaan RME, maka pendistribusian dokumen pasien akan lebih praktis terutama jika lahan rumah sakit sangat luas dan poliklinik yang dituju berjauhan hal ini

3.  Mempercepat pelayanan. Hal yang dapat memperlambat pelayanan oleh dokter atau perawat adalah keterlambatan distribusi rekam medik. Dengan rekam medis elektronik, dokumen-dokumen rekam medis bisa terdistribusikan dengan cepat dan tidak perlu menunggu petugas untuk mendistribusikan ke poliklinik tujuan

4.   Tidak ada rekam medis yang menumpuk di meja dokter dan perawat, karena dengan rekam medis elektronik, dokter atau perawat cukup stand by di depan komputer.

5.  Semua tulisan jelas terbaca. Nah ini salah satu masalah klasik yang terjadi dengan RM Konvesional. Kadang – kadang terjadi kesulitan dan kesalahan baca karena adal tulisan yang hanya sang penulis dan Tuhan yang tahu bacaaannya sehingga dapat menyebabkan salah tafsir oleh tim kesehatan lainnya, bahkan terkadang penulisnya juga lupa apa yang ditulisnya. So, dengan rekam medis elektronik, dokter atau petugas kesehatan lain melakukan input data lewat ketikan, sehingga semua tulisan jelas terbaca dan proses pengkodean penyakit berjalan lancar.

6.  Pencarian lebih mudah dilakukan. Dengan rekam medis elektronik, petugas cukup mengetikkan nomor rekam medis pasien di kolom pencarian dan sangat mudah menemukan data tersebut

7.  Tidak ada kesalahan letak dokumen. kesalahan letak suatu dokumen rekam medis akan  mempersulit pencarian. Selain itu, jika dokumen rekam medis tersebut segera dibutuhkan, kadang petugas akan membuat dokumen rekam medis baru. Sehingga akan muncul  dokumen rekam medis ganda. Dokter atau perawat yang menerima dokumen rekam medis baru tersebut bisa saja kesulitan mengisi, atau mendiagnosa karena catatan rekam medis pasien yang lama tidak ada.

8.  Menghemat pengeluaran. Rekam Medis konvensional buth banyak kertas, dan ini membuat biaya pengeluaran yang besar bagi sebuah institusi. Beda dengan RME yang bersifat paperless

9.    Ramah lingkungan. RME tidak akan menghasilkan limbah kertas yang seperti RM konvensional karena data tersimpan dalam  bentuk digital dan hanya perlu pemeliharaan dan upgrade sistem.

10.   Keamanan dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis ini sifatnya sangat-sangat rahasia. rekam medis elektronik dapat mendukung kerahasiaan ini dengan sistem yang mendukung, misalnya dengan  username dan password tertentu, sehingga tidak sembarang orang dapat mengakses  isi rekam medis tersebut.

Selain mempunyai kelebihan, RME juga memiliki kekurangan sebagai berikut

1.  Butuh biaya besar. Untuk membangun sebuah sistem perlu biaya investasi yang tidak sedikit

2. Adanya ancaman pengurangan pegawai. karena kepraktisan dokumen rekam medis, maka bagian filing dan distribusi tidak begitu dibutuhkan. Sehingga  petugas filing dan distribusi akan sangat mungkin untuk dilakukan perampingan

3. Masalah SDM (Users). Pada tenaga kesehatan yang sudah tua, penggunaan TI dapat menyebabkan mereka kewalahan karena belum terpapar dengan penggunaan TI

4. Butuh waktu sosialisasi yang lama, penggunaan RME yang relatif Baru memerlukan waktu sosialisasi yang lebih banyak dan lama kepada tenaga medis (dokter dan perawat) karena tidak semua dapat menerima perubahan dari konven ke elektronik dengan mudah

5.  Belum ada aturan atau standar resmi mengenai rekam medis elektronik. Saat ini belum ada bentuk yang standar yang mengatur apa saja isi rekam medis elektronik, saat ini rekam medis elektronik masih dibuat berdasarkan rekam medis konvensional

6.  Beda instansi, beda sistem, beda tampilan. Hal ini mengharuskan petugas rekam medis dan nakes lainnya, termasuk perawat, harus selalu belajar mengenai rekam medis elektronik yang baru ketika ia bertugas di suatu instansi pelayanan kesehatan yang baru.

Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka diharapkan perawat dapat memiliki sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang lebih baik dengan menggunakan suatu Sistem Informasi Manajemen di Fasilitas Pemberi Pelayanan Kesehatan

Referensi

Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

https://id.quora.com/Apa-kelebihan-dan-kekurangan-Rekam-Medis-Elektronik-menurutmu, diakses tanggal 28 Oktober 2021

DOC, PROMKES, RSMH