Enhanced Recovery after Caesarean Section (ERACS)

Konsep enhanced recovery after surgery (ERAS) pertama kali diperkenalkan oleh Henrik Kehlet dari Denmark di majalah British Journal of Anaesthesia pada tahun 1997. Makalah tersebut membahas mengenai intervensi berdasarkan evidence based pada tahap persiapan operasi, intraoperatif, dan pascaoperasi untuk meningkatkan luaran pasien. ERAS dideskripsikan sebagai penatalaksanaan perioperatif berbasis multimodal untuk mendapatkan pemulihan segera kondisi pasien pascaoperasi dengan cara menjaga fungsi organ preoperatif dan menurunkan respon stres selama operasi. Pada tahun yang sama, komunitas dan kelompok penelitian ERAS didirikan dan sampai saat ini komunitas ERAS telah menerbitkan beberapa pedoman berbagai spesialisasi bedah termasuk thoraks, kardiovaskular, digestif, ginekologi, dan urologi.

Enhanced recovery after cesarean section (ERACS) atau ERAS pada persalinan sesar terdiri dari optimalisasi pelayanan antepartum, pelayanan intrapartum termasuk manajemen anestesi dan pelayanan postpartum pasien rawat inap dan rawat jalan sehingga tercipta pedoman yang terstandarisasi. Terdapat beberapa variasi terminologi ERAS pada operasi seksio sesarea yang dapat kita temui, yaitu enhanced recovery after surgery in caesarean delivery (ERASCD), enhanced recovery after caesarean (ERAC), dan enhanced recovery after caesarean section (ERACS).

Pada artikel ini, istilah ERAS pada operasi seksio sesarea yang akan digunakan selanjutnya adalah ERACS. Protokol ERACS bertujuan untuk menstandarisasi perawatan perioperatif pasien hamil, dengan mengurangi variabilitas dalam pelayanan dan menciptakan suatu pedoman perawatan pasien berdasarkan evidence based untuk mempercepat pemulihan dan meningkatkan luaran kesehatan ibu dan janin pascaseksio sesarea.

Seksio sesarea merupakan tindakan operatif yang paling banyak dilakukan di bidang obstetri dan ginekologi. Dalam beberapa tahun terakhir, angka seksio sesarea meningkat pesat. Tingkat operasi seksio sesarea secara global mencapai 21% pada tahun 2015. Di Amerika Serikat, tingkat seksio sesarea meningkat menjadi 32% pada tahun 2017, dengan lebih dari 1,27 juta prosedur dilakukan setiap tahun. Di Indonesia berdasarkan data Riskesdas tahun 2018 angka kelahiran dengan operasi seksio sesarea sebanyak 17,6% dengan tingkat seksio sesarea tertinggi di Jakarta yaitu 31,1% dan terendah di Papua yaitu 6,7% dari jumlah persalinan. 

Beberapa keluhan yang paling banyak ditemukan pada pasien pascaseksio sesarea yaitu mual, muntah dan gatal dimana keadaan ini dapat diperberat dengan penggunaan analgesia tertentu seperti opioid neuraksial. Komplikasi lain seperti menggigil juga umum ditemukan pada pasien yang menjalani persalinan sesar, khususnya yang mendapat anestesi spinal. Keluhan-keluhan yang disebutkan ini dapat meningkatkan biaya rawat inap, menurunkan kepuasan ibu selama proses perawatan, dan dapat menjadi suatu hal yang traumatis bagi pasien. Oleh karena itu, ERACS dikembangkan untuk menangani keluhan perioperatif yang memiliki penyebab multifaktorial. Protokol ERACS sendiri telah ditunjukkan mampu menurunkan insiden mual, muntah dan pruritus serta mendukung untuk mempertahankan normotermia seperti dengan memberikan beberapa obat tambahan. 

Perawatan pascaoperasi seksio sesarea di negara maju menjadi permasalahan yang sangat penting. Upaya untuk memperpendek lama perawatan dan penyembuhan pasien pascaoperasi dilakukan agar lama perawatan di rumah sakit tidak lebih dari 24 jam. Saat ini, di Indonesia teknik ERACS sudah mulai diterapkan dengan menitikberatkan kerjasama yang kuat interdisiplin ilmu kedokteran. Teknik ERACS memungkinkan pasien sudah dapat duduk sambil menyusui setelah dua jam pascaoperasi, mobilisasi dini, makan minum seperti biasa dan diharapkan dalam kurang dari 24 jam pasien sudah dapat kembali beraktivitas. Dengan adanya ERACS, pasien akan merasa nyaman dan mendapatkan pengalaman service excellent yang menyenangkan.

Pada studi kualitatif yang menilai persepsi ibu terhadap tindakan seksio sesarea tanpa protokol ERACS menunjukkan ibu hamil merasa tidak dilibatkan dalam pengambilan keputusan karena tidak diedukasi mengenai risiko prosedur tertentu.

Selain itu, hampir seluruh pasien tidak dilakukan pelepasan kateter segera dimana hal ini dapat menghambat mobilisasi pasien. Oleh karena itu, ERACS berusaha mengatasi masalah ini dengan memberikan informasi sebelum menjalani prosedur dan melepas kateter urin setelah seksio sesarea sesegera mungkin untuk meningkatkan mobilisasi dini sehingga memperpendek lama rawat inap.
Pada salah satu studi di Cina yang menguji perbedaan biaya antara pasien yang menjalani protokol ERACS dibandingkan terhadap kontrol, menemukan bahwa terdapat perbedaan signifikan biaya rawat inap yaitu pasien yang menjalani protokol ERACS memiliki biaya rawat inap yang lebih rendah dibandingkan grup kontrol.

Penelitian lain yang menilai lama rawat pascaoperasi menemukan rata-rata lama rawat pascaoperasi lebih singkat pada pasien yang menjalani protokol ERACS dibandingkan kontrol.

Secara ringkas, tindakan ERACS pada operasi seksio sesarea adalah sebagai berikut:

A. Preoperasi

1. Informed consent dan penjelasan menyeluruh kepada pasien dan keluarganya.
2. Optimalisasi hemoglobin.
3. Puasa makanan berat 6-8 jam sebelum operasi.
4. Pemberian minum non-partikulat 2 jam sebelum operasi.
5. Antibiotik profilaksis 30–60 menit sebelum operasi menggunakan antibiotik golongan sefalosporin generasi I atau II.

B. Intraoperasi

1. Pemberian obat-obatan anestesia, analgetik dan antiemetik yang adekuat.
2. Insisi transversal/mediana.
3. Mengeluarkan bayi.
4. Menunda penjepitan tali pusat, 30 detik pada bayi prematur dan 60 detik pada bayi aterm (Gambar 1). 
5. Menjahit luka operasi dengan tidak mengeluarkan uterus dari kavum abdomen.
6. Tidak mencuci kavum abdomen atau jika sangat dibutuhkan, dicuci secara minimalis (dimasukkan air sedikit saja dan dicuci di bagian segmen bawah rahim). 
7. Menutup luka operasi lapis demi lapis.
8. Tidak memberikan misoprostol oral/rektal pada pasien untuk menghindari efek menggigil.
9. Tetap memberikan oksitosin sesuai dosis tetapi tidak boleh memberikan cairan lebih dari 3 liter.
10. Suhu ruangan kamar operasi disesuaikan antara 23–25^oC.
11. Tetap melakukan inisiasi menyusu dini (Gambar 2)

C. Pascaoperasi

1. Menghindari pasien dan bayi dari risiko hipotermi.
2. Pasien langsung diberikan minum dan makan pascaoperasi (Gambar 3).
3. Kateter dilepas 2 jam pascaoperasi, pasien bisa belajar mobilisasi (Gambar 4).
4. Infus dilepas 12 jam pascaoperasi, pasien bisa mobilisasi penuh.
5. Pemeriksaan darah dilakukan 12 jam pascaoperasi.
6. Pasien dapat dipulangkan 24-48 jam pascaoperasi.
7. Dukungan laktasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenshields N, Mythen M. Enhanced recovery after surgery. Curr. Anesthesiol (2020) 10:49–55.
2. Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery: It’s time to change practice. Nutr Clin Pract 2016;31:18–29.
3. Bollag L, Lim G, Sultan P, Habib AS, Landau R, Zakowski M, dkk. Society for obstetric anesthesia and perinatology: Consensus statement and recommendations for enhanced recovery after cesarean. Anesth Analg. 2021; 132(5):1362-77
4. Liu ZQ, Du WJ, Yao SL. Enhanced recovery after cesarean delivery: A challenge for anesthesiologists. Chin Med J (Engl). 2020;133(5):590-596.
5. Kemenkes, Republik Indonesia (2018). Laporan Nasional Riskesdas 2018. Jakarta: Kemenkes RI, 154-66.
6. Pan J, Hei Z, Li L, Zhu D, Hou H, WU H, dkk. The advantage of implementation of enhanced recovery after surgery (ERAS) in acute pain management during elective cesarean delivery: A prospective randomized controlled trial. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:369-378.
7. Teigen NC, Sahasrabudhe N, Doulaveris G, Xie X, Negassa A, Bernstein J, dkk. Enhanced recovery after surgery (ERAS) at cesarean delivery to reduce postoperative length of stay: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2020;224(4):372.e1-372.e10
8. Darwish A. Enhanced recovery versus conventional care after cesarean section: Role of nursing. ClinicalTrials.gov 2021 Identifier: NCT04360382.
9. Panda S, Begley C, Daly D. Clinicians views of factors influencing decision-making for caesarean section: a systematic review and metasynthesis of qualitative, quantitative and mixed methods studies. PLoS ONE 2018;13: e0200941.
10. Ituk U, Habib AS. Enhanced recovery after cesarean delivery. F1000Res.2018;7:F1000 Faculty Rev-513.
11. Mullman L, Hilden P, Goral J, Gwacham N, Tauro C, Spinola K, dkk. Improved outcomes with an enhanced recovery approach to cesarean celivery. Obstet Gynecol. 2020;136(4):685-691.
12. Kurniawaty J, Sudadi, Anindita MP. Manajemen preoperatif pada protokol enhanced recovery after surgery (ERAS). J Komp Anes 2018:5(2): 61-72
13. Wollny K, Corrigan C, Metcalfe A, Drobot A, Gilmour L, Wood S, dkk. Maternal perceptions of cesarean delivery Care: A qualitative study to inform ERAS guideline development. Birth. 2021;00:1-8