Fetal Terapi

Pada tahun 1982, beberapa kelompok subspesialis, fetomaternal, bedah anak, anak, radiologi, genetika, dan bioetik, berkumpul, dan mendiskusikan, sebuah displin bidang ilmu kedokteran yang baru “Fetal Terapi”.¹ Kesimpulan mereka meletakkan pondasi dan dasar untuk penanganan kelainan kongenital yang didiagnosa prenatal di mana jalannya penyakit mempunyai potensi dipengaruhi intervensi sebelum lahir.²

Secara prinsip, harus terdefinisi jelas kriteria atau kondisi kandidat untuk dilakukan fetal terapi, tujuan intervensi, dan setting yang tepat untuk fetal terapi bisa dilakukan. Seiring pesatnya publikasi pada diagnostik prenatal dan penilaian pada prognosis janin, dibutuhkan ruang lingkup penanganan, setting pelayanan dimana fetal terapi ditawarkan dan dilakukan.²

Diagnostik Prenatal dan Penilaian Prognostik – Mendefiniskan kondisi kandidat untuk Fetal Terapi

Target fetal terapi adalah kondisi spesifik yang dapat menimbulkan risiko yang signifikan pada janin, dimana dapat dilakukan intervensi prenatal untuk memperbaiki luaran. Supaya beberapa kelainan pada janin atau kehamilan dapat memenuhi kriteria fundamental, dibutuhkan diagnostik dan prognostik prenatal yang tepat. Prinsip alat diagnostik termasuk kombinasi pemeriksaan ultrasonografi, magnetic resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan computerized tomography (CT) Scan yang spesifik.³ Hal ini diikuti dengan memformulasikan diagnosis primer dan diferensial sebagai faktor mayor yang menentukan ketepatan terapi janin dengan adanya kondisi dasar yang tidak bisa ditangani sehingga mempengaruhi luaran. Perkembangan yang pesat telah dicapai dalam pemeriksaan genetik sejak dimulainya fetal terapi. Rentang pemeriksaan genetik prenatal sekarang yang ada dari karyotyping tradisional sampai ke tingkat analisis microarray, pemeriksaan targeted single gene, dan exome sequencing. ^4,5 Pemeriksaan lain yang berkembang pesat sejak dimulai fetal terapi, yaitu transisi dari test infeksi ke pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk partikel-partikel virus atau kultur viral dari cairan amnion.^6,7 Dengan pemeriksaan prenatal genetik dan infeksi meningkatkan diagnostik untuk mengetahui apakah ada abnormalitas genetik atau lainnya, dan sekarang dapat mengindentifikasi janin yang mempunyai benefit untuk dilakukan intervensi prenatal dan mengeksklusikan yang bukan kandidat.⁸

Dengan diagnosis yang tepat pada kondisi janin, menilai keparahan kondisi janin merupakan bagian dalam mengidentifikasi kandidat yang cocok untuk fetal terapi. Pentingnya untuk mengetahui dan mengevaluasi abnormalitas fisik pada janin, MRI merupakan pelengkap pada beberapa kondisi, seperti spina bipida dan congenital diaphragmatic hernia, akan memperjelas abnormalitas dan juga prognosisnya.^9,10 Karena kebanyakan kondisi yang ditawarkan  terapi janin dianggap keadaan berat atau parah, kebanyakan ukuran penilaian prognostik mortalitas atau kerusakan ireversibel yang berhubungan dengan kondisi tertentu dibandingkan dengan morbiditasnya. Untuk menggambarkan prognosis, beberapa parameter spesifik telah dibuat untuk menggambarkan kuantifikasi keparahan suatu penyakit. Ini termasuk observed to expected lung-to-head ratio untuk congenital diaphragmatic hernia dan cyst-volume ratio untuk cystic pulmonary adenomatoid malformation pada paru-paru. Sebagai tambahan pada penilaian individual, kombinasi beberapa parameter pada sistem skoring atau staging telah dibuat untuk menggambarkan tingkat keparahan penyakit kardiovaskular janin, hydrops, atau twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Penggunaan marker prognostik prenatal yang standar merupakan hal yang penting dari beberapa perspektif. Hubungan dengan luaran membentuk dasar penilaian risiko-benefit dan pemilihan kandidat yang tepat untuk fetal terapi. Penilaian yang seragam pada kondisi yang memungkinkan melihat evolusi penyakit yang natural dan seleksi kasus yang konsisten akan membuat evaluasi yang lebih lengkap sehingga mempengaruhi  dampak pada fetal terapi. Kemampuan mengevaluasi indikator prognostik merupakan kunci dan juga memungkinkan monitoring yang terarah untuk resolusi penyakit setelah dilakukan fetal terapi. Evaluasi abnormalitas janin seharusnya mencapai abnormalitas prenatal idealnya mencapai tingkat kejelasan tentang kondisi ini, dan kondisi-kondisi dasar yang menyumbang pada dampak hidup jangka panjang, dan keparahan kondisi pada luaran prenatal dan post natal apabila tidak diintervensi. Hanya jika tingkat informasi ini tersedia dan risiko penyakit naturalnya dibandingkan risiko fetal terapi dan orang tua diberi kesempatan memilih model penanganan. Diwajibkan provider fetomaternal dapat menempatkan keselamatan dan melindungi wanita hamil  dari risiko yang tidak perlu. Untuk kondisi yang tidak memenuhi kriteria intervensi, diperlukan follow-up dan observasi longitudinal untuk memastikan penyakit apakah jatuh ke kriteria untuk dilakukan penanganan atau tidak, contohnya pada kehamilan kembar monokorionik, atau anemia janin karena aloimunisasi sel darah merah.^1,2

Ruang Lingkup dan Tujuan Fetal Terapi

Fetal Terapi dapat melibatkan penangan medis dan pembedahan yang dilakukan sebelum pemisahan janin dari plasenta sebelum lahir atau menjelang kelahiran. Di dalam ruang lingkup ini, fetal terapi dapat dibagi pada pendekatan medis atau pembedahan dengan tujuan mecapai resolusi penyakit prenatal yang komplit, mengurangi defisiensi pediatrik yang berat atau memperbaiki fungsinya, dan mengoptimalkan transisi dari janin ke kehidupan ekstrauterin (Gambar 1) :^1,2

Intervensi janin mempunyai tingkat kompleksitas yang berbeda dan membutuhkan training operator dan pengalaman dan sistem yang dibutuhkan demi keamanan ketika prosedur dilakukan, pada tingkat yang paling dasar yaitu,  prosedur ultrasound-guided needles, yang telah diadaptasi dari mengambil sampel cairan amnion atau jaringan villous chorion. Teknik fetal terapi berdasarkan pendekatan ini, termasuk fetal blood sampling, transfusi intrauterin, pemasangan shunt untuk abnormalitas ginjal atau thorax, ballon valvuloplasty untuk lesi jantung, dan teknik interstitial coagulation dengan menggunakan laser, radiofrequency ablation atau microwave technology. Tingkat yang lebih kompleks untuk prosedur fetoskopi diagnostik atau operatif, yaitu laser ablation pada communicating vessels in TTTS, umbilical cord occlusion, tracheal ballon occlusion dan reversal, release amniotic band, laser ablation pada lower urinary tract obstruction, dan prosedur pembedahan yang lebih kompleks seperti repair myelomenigocele (MMC). Tingkat prosedur dengan kompleksitas yang paling tinggi termasuk open fetal surgery yang dilakukan melalui histerotomi dan ex utero intrapartum treatment (EXIT), yaitu teknik melahirkan spesial yang memungkinkan mengamankan fetal airway dengan plasenta masih lengket pada uterus. Prosedur ini membutuhkan pendekatan yang spesifik  pada anatomi janin dan membutuhkan sistem yang dapat memonitor kesejahteraan maternal dan fetal pada waktu prosedur dan setelah dilakukan prosedur, dan kemampuan untuk merespons secara cepat komplikasi seperti perdarahan obstetrik dan kolapsnya maternal cardiopulmonary. Open fetal surgery sering dilakukan untuk repair MMC dan sedikit kurang dilakukan untuk reseksi massa paru atau teratoma. Teknik persalinan EXIT secara spesifik diperuntukkan untuk penanganan anomaly yang dapat menganggu airway bayi baru lahir pada waktu melahirkan. Yang paling fundamental dalam melakukan fetal terapi adalah membangun penilaian risiko-benefit yang mempertimbangkan potensi benefit pada janin, bayi baru lahir dan maternal. Fetal terapi sangat unik dan mempunyai potensi komplikasi pada ibu dan janinnya, dan tergantung pada pengalaman operator dan caseload.

Pengalaman Unit Fetal Terapi RSUP H Adam Malik

Unit Fetal Terapi RSUP H Adam Malik, merupakan senter fetal terapi kedua setelah RSAB Harapan Kita, Jakarta, relatif muda dan baru melakukan kegiatan fetal terapi dari tahun 2018, sejauh ini tim kami baru melakukan satu tindakan laser interstitial pada TRAP Sequence, satu tindakan cord coagulation pada TRAP Sequence, dua tindakan Laser Koagulasi per Fetoscopic pada TTTS Stage 3 dan Stage 2, dengan luaran yang berhasil ditangani baru dua pasien, satu pasien dengan TRAP Sequence yaitu cord coagulation, lahir bayi secara prematur 28 minggu, bayi survive sampai sekarang, dan satu pasien TTTS Stage 2, lahir bayi dengan seksio sesarea dikarenakan preeklampsia berat dan gawat janin pada 33 minggu dengan satu bayi meninggal pada hari kedua karena prematuritas, dan bayi yang lain masih di NICU.

Daftar Pustaka:

Harrison MR, Filly RA, Golbus MS, Berkowitz RI, Callen PW, Canty TG, et al. Fetal treatment 1982. N Engl J Med. 1982; 307: 1651-2.

Moon-Grady A, Baschat A, Cass D, et al. Fetal Treament 2017: the evolution of fetal therapy centers – a joint opinion from the International Fetal Medicine and Surgical Society (IFMSS) and the North American Fetal Therapy Network (NAFTNet). Fetal Diagn Ther. 2017; 42: 241-8

Snyder E, Baschat A, Huisman TAGM, Tekes A. Value of Fetal MRI in the era of fetal therapy for management of abnormalities involving the chest, abdomen, or pelvis. Am J Roentgenol. 2018; 210: 998-1009.

Wapner RJ, Martin CL, Levy B, Ballif BC, Eng CM, Zachary JM, et al. Chromosomal microarray versus karyotyping for prenatal diagnosis. N Engl J Med. 2012; 367: 2175-84.

Drury S, Williams H, Trump N, Boustred C, GOSGene, Lench N, Scott RH, Chitty LS. Exome sequencing for prenatal diagnosis of fetuses with sonographic abnormalities. Prenat Diagn. 2015; 35: 1010-7

Reddy UM, Baschat AA, Zlatnik MG, Towbin JA, Harman CR, Weiner CP. Detection of viral deoxyribonucleic acid in amniotic fluid: association with fetal malformation and pregnancy abnormalities. Fetal Diagn Ther. 2005; 20: 203-7.

Adams LL, Gungor S, Turan S, Kopelman JN, Harman CR, Baschat AA. When are amniotic fluid viral PCR studied indicated in prenatal diagnosis? Prenat Diagn. 2012; 32: 88-93.

Emery SP, Greene S, Hogge WA. Fetal Therapy for Isolated Aqueductal Stenosis. Fetal Diagn Ther. 2015; 38: 81-5.

Micu R, Chicea AL, Bratu DG, Nita , Nemeti G, Chicea R. Ultrasound and magnetic resonance imaging in the prenatal diagnosis of open spinda bipida. Med Ultrason. 2018; 20: 221-7.

Madenci AL, Sjogren AR, Treadwell MC, Ladino-Torres MF, Drongowski RA, Kreutzman J, Bruch SW, Mychaliska GB. Another dimesion to survival: predicting outcomes with fetal MRI versus prenatal ultrasound in patients  with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg. 2013; 48: 1190-7.

Van Mieghem, T.,  Baud, D., Devlieger, R., Lewi., Ryan, G., de. Catte, L., & Deprest, J.A. (2012). Minimally invasive fetal therapy. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology, 265, 711-25.