NYERI WAJAH NEURALGIA TRIGEMINAL : HARUSKAH AKU MELANJUTKAN HIDUP INI ?

Tanggal : 17-Dec-2018 | Dilihat : 354 kali

"Dok... Operasi saya dok.. Kalau tidak saya akan bunuh diri..", bergetar suara seorang lelaki usia setengah baya di depan seorang dokter bedah saraf. Sambil berlinang air mata menahan nyeri yang sangat di wajah sisi kanannya ia memohon agar dokter menyegerakan tindakan pengobatan bagi dirinya.

Nyeri berat yang dialami bertahun-tahun sangat mengganggu dan menghalanginya melakukan banyak aktivitas sehingga membuatnya hampir putus asa. Pada akhirnya terlintas pikiran untuk segera mengakhiri saja hidupnya.

Begitulah sepenggal kisah nyata yang dijumpai di poliklinik Bedah Saraf. Tidaklah berlebihan apa yang diungkapkan oleh lelaki itu. Karena memang nyeri berat kronis pada sebelah wajah yang disebut NEURALGIA TRIGEMINAL ini bergelar "THE SUICIDE DISEASE."

Sensasi nyeri wajah yang dirasakan dapat bermacam-macam, seperti disayat, tertusuk, terbakar ataupun tersengat listrik dan dapat diderita bertahun-tahun (kronis). Neuralgia trigeminal bahkan dianggap sebagai the most excruciating pain known to humanity”, Nyeri paling menyiksa yang dapat dirasakan oleh manusia.

Penderitaan kronis menyebabkan banyak pasien yang terganggu menjalankan fungsi biologis, sosial, menjadi khawatir dan depresi sehingga menimbulkan ide untuk bunuh diri pada beberapa penderitanya (the suicide disease).

Apa Itu Neuralgia Trigeminal ?

Nyeri wajah Neuralgia trigeminal merupakan penyakit dengan sejarah yang panjang. Dapat ditemui dalam tulisan Hipokrates, Ibnu Sinna, dan banyak ahli kedokteran di masa silam. Pada tahun 1756, Nicolas Andre.memberi nama kelainan nyeri wajah ini dengan istilah tic douloureux.

Nyeri wajah neuralgia trigeminal terjadi di daerah yang dipersarafi oleh saraf kranial kelima yang bernama Saraf Trigeminal. Daerah persarafannya meliputi dahi, hidung, sekitar mata (cabang pertama), pelipis, pipi, rahang atas dan sekitar mulut ( cabang kedua), rahang bawah serta daerah wajah di depan telinga (cabang ketiga). Neuralgia trigeminal dapat sebabkan nyeri di salah satu, dua ataupun seluruh daerah yang dipersarafi oleh cabang- cabang saraf trigeminal.

Secara umum terdapat dua jenis neuralgia Trigeminal yaitu neuralgia Trigeminal Klasik yang disebabkan oleh tekanan pembuluh darah di pangkal saraf Trigeminal (Sindrom Konflik Neuro-Vaskular) dan neuralgia Trigeminal Sekunder yang disebabkan oleh kelainan struktural yang melibatkan saraf Trigeminal (seperti tumor). Istilah neuralgia Trigeminal Idiopatik ditujukan pada kejadian nyeri wajah satu sisi yang tidak diketahui penyebabnya secara pasti, karena neuralgia Trigeminal dapat terjadi mengikuti kejadian trauma wajah, pembedahan di daerah wajah, mulut, telinga hidung dan tenggorokan, ataupun cacar api (Herpes zoster) di daerah wajah.

Seberapa nyerinya neuralgia Trigeminal ?

Seperti disebutkan sebelumnya, sensasi nyeri wajah neuralgia Trigeminal dapat beragam. Pola nyeri dapat berupa serangan berulang yang muncul dalam waktu singkat dengan kondisi bebas nyeri di antaranya atau serangan berulang dengan tetap merasakan nyeri latar di antara tiap serangan.

Munculnya serangan nyeri wajah bisa dipicu oleh gerakan mengunyah, berbicara, menelan, sentuhan halus pada wajah, menggosok gigi, udara dingin.

“ Dokter, berwudhu dan menggosok gigi menjadi momok menakutkan bagi saya dok. Karena setiap melakukannya saya akan merasakan nyeri wajah sebelah kanan yang luar biasa. Selain itu, selama 25 tahun saya tidur dengan menggigit saputangan untuk menahan nyeri wajah yang muncul saat wajah saya terkena sentuhan atau udara dingin”, keluh salah satu pasien neuralgia Trigeminal yang pernah menemui kami.

Siapa yang bisa menderita penyakit ini ?

Neuralgia Trigeminal dapat dialami baik oleh pria  maupun perempuan dengan kecendrungan jumlah wanita lebih banyak dibanding pria (rasio sekitar 3:2). Dari kepustakaan, angka kejadiannya (insidensi) berkisar 4–5/100 000/tahun sampai 20/100 000/tahun di atas usia 60 tahun.

Meningkatnya insidensi orang tua, di curigai ada hubungannya dengan kejadian hipertensi dan sklerosis pembuluh darah. Kondisi penyakit lain yang meningktkan risiko menderita kelainan ini adalah penderita multiple sclerosis.

Bagaimana mendiagnosisnya?

Banyak pasien dengan kondisi ini yang tidak berhasil didiagnosis dengan tepat.  Cerita di atas berdasarkan kisah nyata penderita neuralgia Trigeminal yang kami periksa di poliklinik Bedah Saraf RS. Pusat Otak Nasinal (RS. PON). Selamabertahun-tahun pasien bergonta-ganti dokter, berulang kali bertemu dengan berbagai dokter spesialis untuk mengatasi nyeri wajahnya tanpa ada diagnosis yang pasti tentang penyakitnya.

Tidak sedikit pula pasien yang datang yang sudah dicabut beberapa giginya karena disangka penyebab nyeri wajahnya dalah kelainan gigi.  Kegagalan diagnosis suatu penyakit kemungkinan besar akan diikuti kegagalan/ ketidaktepatan tatalaksana terapi penyakit tersebut.

Sebagian besar diagnosis Neuralgia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis pasien. Serangan nyeri sebelah wajah yang muncul berulang di daerah yang dipersarafi oleh saraf Trigeminal dan dipicu oleh gerakan mengunyah, berbicara, menelan, sentuhan halus pada wajah, menggosok gigi dan udara dingin menegakkan diagnosis klinis neuralgia Trigeminal.

Daerah nyeri wajah pada neuralgia Trigeminal khas pada daerah yang dipersarafi oleh saraf Trigeminal saja. Nyeri di luar daerah tersebut menunjukkan kemungkinan lain seperti neuralgia Glossofaring atau kelainan sendi temporomandibular

Diagnosis klinis harus didukung dengan pemeriksaan radiologi yang adekuat (pemeriksaan MRI otak) untuk mengetahui penyebab munculnya kelainan, apakah konflik Neuro- Vaskular atau sekunder karena adanya tumor, multiple sclerosis, atau kondisi lainnya

Bagaimana penanganan/ pengobatannya?

Neuralgia trigeminal digolongkan sebagai nyeri neuropati (nyeri karena kerusakan atau kelainan saraf). Karena itu obat penghilang rasa sakit golongan NSAID dan opioid  tidak memberikan manfaat. Obat anti kejang (anticonvulsant)Carbamazepine dan Oxcarbazepine adalah obat lini pertama mengatasi nyeri wajah neuralgia trigeminal. Penggunaan Carbamazepine efektif pada sekitar 80 % kasus (EBM Level A), tetapi dapat berkurang manfaatnya dengan berjalannya waktu. Carbamazepine juga memiliki efek samping yang serius yaitu reaksi alergi obat Steven Johnson.

Jika nyeri wajah gagal diatasi dengan obat lini pertama maka dapat dicoba obat lini kedua dan ketiga seperti Lamotrigine dan Gabapentin baik tunggal atau dengan kombinasi (EBM Level C).

Terapi pembedahan dipilih jika percobaan terapi obat-obatan gagal, atau munculnya efek samping yang tidak mampu diterima, serta faktor keinginan pasien. Terdapat dua
golongan tindakan pembedahan yaitu yang bersifat destruktif serta yang non destruktif.

Pada golongan tindakan pembedahan yang destruktif, nyeri diatasi dengan cara merusak fungsi sensorik saraf trigeminal. Golongan ini meliputi tindakan rhizotomi/ lisis perkutan menggunakan radiofrequency, balon ataupun zat kimia Gliserol. Termasuk golongan tindakan destruktif adalah Pembedahan sinar Gamma (Gamma Knife Surgery).

Tindakan pembedahan yang bersifat non destruktif mengatasi nyeri dengan cara yang fisiologis yaitu memisahkan kontak antara pembuluh darah dengaan saraf Trigeminal. Prosedur pemisahan kontak saraf dan pembuluh darah dilakukan dengan bantuan mikroskop dan dikenal sebagai tindakan operasi Microvascular Decompression (MVD).

Walaupun Operasi MVD merupakan tindakan operasi besar (invasif),tetapi merupakan pilihan utama bagi pasien dengan toleransi pembedahan yang baik. Di tangan dokter bedah saraf yang tepat, angka keberhasilan mengatasi nyeri tinggi (bebas nyeri segera) dengan risiko minimal.

Tindakan Rhizotomi perkutan merupakan prosedur minimal invasive, dikerjakan dengan bius lokal/ sedasi yang dipersiapkan untuk pasien usia tua atau toleransi pembedahan yang buruk. Kekurangan metode ini adalah angka kekambuhan yang lebih besar, disertai rasa baal (mati rasa) di daerah wajah. Pembedahan sinar Gamma (Gamma Knife surgery) merupakan tindakan yang non invasif dan dapat dilakukan pada semua umur. Kelemahan tindakan ini adalah biayanya yang maha serta efek bebas nyeri yang tidak segera muncul.

Pelayanan Tatalaksana Terpadu Nyeri Wajah Neuralgia Trigeminal di RS. Pusat Otak Nasional

Tumbuh dari kesadaran pentingnya tatalaksana yang tepat dan cepat pada penderita nyeri wajah Neuralgia Trigeminal, maka dikembangkanlah kerjasama terpadu lintas disiplin ilmu di RS. Pusat Otak Nasional. Kerjasama meliputi dokter spesialis Neurologi di poliklinik neurologi umum, klinik saraf Perifer serta tim Neurodiagnostik, dokter spesialis Radiologi, Tim Bedah RS. PON (Spesialis bedah saraf dan Spesialis Anestesi), tenaga keperawatan perioperatif serta tenaga psikolog.

Diagnosis klinik yang cermat dilakukan di poliklinik neurologi serta saraf perifer. Untuk mendukung diagnosis klinik maka dibutuhkan pemeriksaan neuroradiologi yang mampu memperlihatkan etiologi (penyebab) yang mendasari kelainan nyeri wajah neuralgia trigeminal. Departemen Radiologi RS. Pusat Otak Nasional yang dipimpin oleh dr. Melita, SpRad (K) mengembangkan protokol khusus MRI otak T2 Space- MRA 3D fussion agar mampu memberikan asupan informasi yang luas perihal penyebab Neuralgia trigeminal. Data yang didapatkan bukan hanya berguna untuk mendukung diagnosis klinis saja, tetapi juga dapat dimanfaatkan untuk perencanaan dan panduan pembedahan (Surgical planning and navigation). Untuk kepentingan  dan panduan pembedahan Tim Bedah Saraf akan merekonstruksi data neuroradiologi menjadi tampilan tiga dimensi menggunakan BrainLab Neuro Navigation System, alat yang saat ini di Indonesia hanyadimiliki oleh RS. Pusat Otak Nasional.

Pemeriksaan psikologi juga diperlukan untuk menilai fungsi kualitas hidup dan kondisi psikologis pasien akibat penyakit ini. Pemeriksaan akan dilakukan sebelum dan sesudah tindakan terapi tertentu.

Operasi MVD merupakan pilihan pertama tatalaksana neuralgia trigeminal di RS. Pusat Otak Nasional dengan kesuksesan sekitar 95 % dan angka komplikasi ringan sekitar 5 %. Pada operasi MVD, dilakukan pemisahan kontak pembuluh darah dengan saraf Trigeminal baik dengan menempatkan ganjalan di antara ke dua struktur tersebut (Interposisi) maupun dengan menjauhkan pembuluh darah dari saraf trigeminal (Transposisi). Pasca operasi biasanya pasien ditempatkan di PACU (post anaesthesia Care Unit) sebelum kemudian dipindahkan ke ruang biasa pada hari yang sama. Perawatan pasca operasi MVD rata-rata berkisar 3-5 hari perawatan.

Untuk pasien neuralgia trigeminal usia tua, kondisi kesehatan yang tidak baik, tidak berani menjalani operasi, atau kasus yang refrakter (membandel, tidak sembuh dengan pengobatan saat ini) dengan operasi MVD maka prosedur pembedahan destruktif yang dilakukan saat ini adalah Percutaneous Radiofrequency Rhizotomy (PRFR).

Selain pelayanan di bidang kesehatan,  RS. PON juga mengadakan seminar medis nasional bertajuk Tatalaksana Terpadu Neuralgia Trigeminal dan Spasme Hemifasial (Comprehensive Management of Trigeminal Neuralgia and Hemifacial Spasm Symposium) pada tanggal 12 Agustus 2018. Acara yang berskala nasional ini menhadirkan pembicara ahli dari dokter spesialis neurologi, radiologi dan bedah saraf konsultan yang menangani kelainan neuralgia trigeminal di RS. PON selain juga mengundang pembicara asing Takuro Inoue, M.D., PhD dari Jepang.  Seminar sehari ini berguna untuk memberikan informasi kepada berbagai tenaga kesehatan yang sering menjumpai kasus ini di lapangan tentang berbagai aspek tatalakasana penyakit ini dari diagnostik hingga terapi.