MANAJEMEN TATALAKSANA PADA KISTA IRIS IMPLANTASI

Tanggal : 14-Feb-2020 | Dilihat : 136 kali

Penulis : Ludwig Melino Tjokrovonco, dr / Dr. Irawati Irfani, dr., SpM(K)., MKes.

Tumor pada iris umumnya 79% merupakan massa yang solid dan 21% sisanya  merupakan massa kistik. Kista iris sendiri menurut Shields tahun 1981 dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu primer dan sekunder. Kista iris primer berasal dari lapisan neuroepitelial baik lapisan epitel iris berpigmen maupun stroma iris sedangkan kista iris sekunder timbul akibat trauma, penggunaan obat topical jangka panjang, metastasis tumor, dan parasit. Pada pasien usia tua umumnya pembesaran kista iris bersifat lambat bila dibandingkan dengan anak-anak.

Umumnya kista iris primer jarang menimbulkan komplikasi dibandingkan kista sekunder. Kista iris sekunder berpotensi menimbulkan komplikasi seperti penurunan tajam penglihatan, dekompensasi kornea, glaukoma sekunder, uveitis, katarak komplikata, bahkan kebutaan. Oleh karena itu dibutuhkan tatalaksana yang tepat untuk mencegah timbulnya rekurensi. Pilihan tatalaksana untuk kista iris dapat berupa observasi, aspirasi jarum halus, aspirasi dan irigasi dengan alkohol, penggunaan agen mitotik, laser, sampai tindakan bedah agresif seperti eksisi luas. Kista implantasi merupakan tipe terbanyak dari kista iris sekunder. Patomekanisme terbentuknya kista ini adalah akibat masuknya sel epitel kornea atau konjungtiva ke dalam bilik mata depan akibat trauma. Sel epitel memiliki kemampuan yang tinggi untuk berproliferasi sehingga ketika menempel pada jaringan yang memiliki vaskularisasi tinggi seperti iris, epitel akan dengan mudah berproliferasi salah satunya menjadi kista. Penelitian oleh Behruzi dan Khodadoust menemukan sebanyak 49.1% kasus kista implantasi disebabkan karena luka tembus dan 51% sisanya disebabkan dari berbagai prosedur operasi seperti ekstraksi katarak ekstrakapsular, ekstraksi katarak intrakapsular, dll. Gupta et al juga melaporkan 8 dari 11 kasus kista iris sekunder didahului oleh trauma tembus pada mata. Pasien dengan usia yang lebih muda yaitu dibawah 12 tahun umumnya menunjukan gejala yang lebih berat dan tajam penglihatan yang lebih buruk. Kista iris implantasi rata-rata timbul 5 bulan setelah trauma, namun komplikasinya dapat terlihat sejak 2 minggu awal bahkan sampai 10 tahun kemudian.

Secara histologi, dinding kista implantasi disusun oleh lapisan konsentris epitel gepeng berlapis dan dibagi lagi menjadi tipe mutiara, serous, dan atipikal. Kista mutiara memiliki konsistensi padat dengan dinding putih keabuan dan melekat pada stroma iris tanpa terhubung dengan luka masuknya. Kista tipe serous merupakan kista translusen yang berisi cairan bening dan melekat dengan luka masuk serta memiliki kecenderungan cepat membesar. Kista tipe atipikal berisi cairan keruh yang berasal dari sel epitel yang berdeskuamasi yang kemudian mengendap dalam waktu yang lama. Ultrasonografi biomikroskopi (UBM) merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk melihat morfologi kista iris. Pemeriksaan penunjang lain juga dapat dilakukan seperti ultrasonografi B-scan, optical coherence tomography segmen anterior (AS-OCT), dan aspirasi jarum halus untuk menyingkirkan diferensial diagnosis lainnya. Studi oleh Bianciotto dkk menyebutkan bahwa UBM memberikan gambaran seluruh batas tumor, resolusi tepi posterior tumor, dan resolusi gambar yang lebih baik dibandingkan AS-OCT.

Penatalaksanaan kista iris sangat bervariasi namun disarankan untuk mengikuti strategi stepwise, yaitu dengan mengutamakan tindakan yang paling tidak invasif. Harapan dari strategi ini adalah mampu mengeliminasi kista dengan komplikasi tindakan yang minimal dan efektif mencegah timbulnya rekurensi. Pada umumnya kista iris primer bersifat asimptomatik dan berukuran tetap sehingga cukup dilakukan observasi. Tindakan intervensi hanya dilakukan pada kasus kista sekunder atau kista primer yang menimbulkan komplikasi. Tindakan intervensi dapat berupa aspirasi jarum halus, aspirasi dan injeksi dengan alkohol, penggunaan agen mitotik, laser, dan tindakan bedah.

Tindakan aspirasi jarum halus tunggal pada kebanyakan kasus belum mampu menyebabkan regresi yang permanen sehingga tindakan ini mulai dialihkan menjadi tindakan diagnostik dibandingkan sebagai terapi definitif. Saat ini tindakan aspirasi sering dikombinasi dengan modalitas terapi lain seperti penggunaan alkohol dan agen mitotik seperti mitomycin-C dan 5-fluorouracil.

Alkohol akan menyebabkan efek toksik terhadap dinding epitel kista yang ditandai dengan timbulnya warna putih. Behrouzi dan Khodadoust melaporkan pertama kali penggunaan irigasi etanol intrakistik pada 99 mata. Mereka mendapatkan 78 kista mengecil dalam waktu 1 hari. Total 93 mata berespon setelah tindakan pertama, 3 mata setelah pengulangan tindakan kedua, 2 mata berespon setelah pengulangan ketiga, dan hanya 1 mata yang tidak berespon sama sekali. Shields C dkk melakukan sedikit modifikasi pada teknik alkohol sklerosis yang dilakukan Behrouzi dan Khodadoust. Ujung jarum langsung menembus dinding kista melalui kornea, bukan pada posisi 2 mm posterior dari limbus untuk mencegah sentuhan pada lensa dan struktur mata lainnya. Mayoritas prosedur dilakukan dengan perlindungan viskoelastik untuk melindungi kornea. Total dari 16 pasien tidak ditemukan komplikasi yang behubungan dengan penggunaan jarum maupun alkohol terhadap lensa. Empat pasien menunjukan adanya edema kornea transien paska tindakan yang responsif terhadap terapi kortikosteroid topikal. Komplikasi lain seperti katarak, nekrosis jaringan, epithelial downgrowth, dan efek toksik ke segmen posterior juga tidak ditemukan pada studi ini.

Tindakan irigasi alkohol dapat dilakukan menggunakan jarum 27 atau 30 gauge. Pada kasus kista iris multipel sebelum dilakukan tindakan aspirasi, kista dihubungkan satu sama lain dengan menusukkan ujung jarum pada dinding antar kista yang berdekatan. Setelah cairan kista dialirkan keluar dan kantung kista mengecil, dengan tanpa mengubah posisi jarum, tabung syringe diganti dengan yang berisi larutan absolut etanol dengan jumlah yang sama dengan cairan kista yang keluar. Etanol diirigasi secara perlahan ke dalam kista sampai kista kembali mengembang. Etanol didiamkan di dalam kista selama kurang lebih 1-2 menit sampai dinding kista berubah warna menjadi putih. Tindakan tersebut dilakukan berulang sebanyak 2-3x dan kemudian etanol diaspirasi kembali dan jarum dicabut. Setelah tindakan pasien ditatalaksana dengan tetes mata siklopegik 3-4x/hari selama 5 hari dan tetes mata steroid untuk mengontrol peradangan pada bilik mata depan. Umumnya kista akan kolaps setelah 2-4 minggu. Tindakan ini memiliki risiko komplikasi epithelial downgrowth difusa bila ujung jarum tidak sengaja menyentuh dinding kista saat aspirasi atau irigasi alkohol dalam jumlah yang terlalu banyak yang dapat menyebabkan kebocoran ke bilik mata depan.

Epithelial downgrowth tipe difusa berisiko menyebabkan kebutaan. Heba dkk melaporkan 1 kasus kegagalan kista iris yang ditatalaksana dengan irigasi alcohol sebanyak 3x. Pada kasus tersebut akhirnya dilakukan tindakan eksisi luas dan keratoplasti tektonik. Studi oleh Kawaguchi dkk menunjukan hasil yang baik dengan penggunaan mitomycin-C selama 5 menit sedangkan Lai dan Haller melaporkan 5-fluorouracil dapat menjadi alternatif terapi untuk kista yang rekuren atau resisten terhadap modalitas terapi lain. Tindakan laser baik laser fotokoagulasi dan laser Nd:YAG sering menunjukan hasil yang kurang efektif. Kista sekunder umumnya tidak berpigmen sehingga laser argon fotokoagulasi tidak akan menghancurkan seluruh sel epitel. Laser Nd:YAG berisiko menyebabkan penyebaran sel epitel di dalam kista ke bilik mata depan dan bertransformasi menjadi epithelial downgrowth tipe difusa yang lebih berbahaya. Gupta dkk menyebutkan bahwa meskipun terapi laser bersifat non-invasif namun angka rekurensinya tinggi.

Tindakan bedah merupakan alternatif terakhir apabila tindakan non invasive lainnya gagal. Teknik bedah yang dipilih berdasarkan luas daerah yang terlibat dengan kista iris tersebut. Tindakan bedah memiliki keuntungan yaitu mampu mengambil jaringan yang dapat digunakan untuk pemeriksaan histopatologi dan sitopatologi. Teknik bedah dapat berupa eksisi komplit kista disertai kuretase kornea, iridektomi sektoral, krioterapi adjuvant bahkan disertai dengan transplantasi kornea bila dilakukan reseksi yang cukup luas melibatkan kornea.

Kista iris implantasi memerlukan tatalaksana yang tepat untuk menghindari  timbulnya komplikasi. Pilihan tatalaksana dengan strategi stepwise menjadi yang utama. Tindakan aspirasi dan irigasi dengan alkohol dapat menjadi pilihan utama untuk kasus kista iris implantasi, mengingat tindakan ini minimal invasif dan memiliki tingkat kesuksesan yang tinggi
Sekretariat